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Dal 1978 ad oggi: l’evoluzione e lo stato di salute del Sistema Sanitario Nazionale

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L’istituzione del Sistema Sanitario Nazionale 

Legge 23 dicembre 1978, n. 833 : questa la base istitutiva del Sistema Sanitario Nazionale (SSN), affermatosi dal 1° luglio 1980, in applicazione del principio di tutela della salute come bene imprescindibile e fruibile da parte di tutta la comunità.

Dignità, salute, equità, appropriatezza ed economicità: questi sono infatti i principi che costituiscono le fondamenta del sistema di sanità pubblica, nato con lo scopo di garantire la distribuzione dei servizi sanitari in maniera uniforme su tutto il territorio.

La creazione del SSN costituì una completa riorganizzazione delle dinamiche del settore sanitario: precedentemente, infatti, il diritto alla salute era in realtà sola prerogativa delle categorie di lavoratori (e dei loro familiari) iscritti ad un ente mutualistico, con forti differenze, in fatto di prestazioni e coperture, tra una categoria e l’altra. Le cosiddette “casse mutue”, infatti, in cambio di una retta periodica garantivano il sostegno economico al lavoratore o alla sua famiglia nel caso di infermità, costituendo dunque una sorta di assicurazione sanitaria privata, che, però legava il diritto alla salute alla condizione di lavoratore anziché a quello di cittadino.

Fin dal 1948, la Carta Costituzionale, all’art. 32 Cost., recita che  “La Repubblica tutela la salute come fondamentale diritto dell’individuo e interesse della collettività e garantisce cure gratuite agli indigenti. (…)”: la riforma sanitaria avvenuta nel 1978 fu ciò che costituì dunque il primo effettivo grande passo verso l’applicazione della norma e dei valori connessi.

Oltre a ciò, a spingere all’adozione di un sistema di sanità pubblica, contribuì una grave crisi finanziaria che si abbatté sulle associazioni mutualistiche, nonché, di riflesso, sugli ospedali, e quindi sugli assistiti: lo Stato dunque fu costretto ad accollarsi tutti i debiti delle mutue e ad assorbirne la funzione sanitaria, garantendo un servizio pubblico finanziato attraverso la fiscalità generale e i pagamenti di ticket e prestazioni intramoenia.

I principi e le problematiche: i principali cambiamenti nel nuovo sistema di accesso alle cure

Mutue, sprechi, burocrazia, costi dei servizi privati e inefficienze sono i mali denunciati dalla società  rispetto al sistema sanitario prima vigente, ai quali soltanto una radicale rinnovamento poteva dunque porre rimedio.

Territorializzazione dei servizi sanitari, in particolare con la creazione delle Unità Sanitarie Locali (USL), istituite al fine di garantire l’universalità delle cure e eliminare progressivamente le differenze di prestazione sul territorio nazionale, e suddivisione delle competenze in materia sanitaria tra Stato, Regioni e Comuni, furono gli elementi fondamentali che accompagnarono la nascita del sistema pubblico.

Dall’universalità del servizio di cura emerse però nel corso del tempo anche l’evidenza dell’impossibilità di combinare una domanda sanitaria potenzialmente infinita con una disponibilità di risorse sempre più “finita” e “contenuta” dall’esistenza di crescenti vincoli finanziari per lo Stato.

Per tale motivo, a partire dalla riforma corrispondente al D.Lgs. n. 502/1992 avviene una modifica dell’assetto organizzativo e gestionale del SSN, che introduce così il processo di aziendalizzazione del sistema sanitario: viene avviata una  regionalizzazione della Sanità, le USL diventano Aziende Sanitarie Locali  (ASL) e Ospedaliere (A.O.), caratterizzate da una maggiore managerialità e, per rispondere alla crescente pressione finanziaria, si introduce «una concezione di assistenza pubblica in cui la spesa sociale e sanitaria deve essere proporzionata alla effettiva realizzazione delle entrate e non può più rapportarsi unicamente alla entità dei bisogni.”

l tentativi di riforma e il riemergere delle problematiche: lo stato di salute del servizio sanitario pubblico.

Tale indirizzo verso il decentramento e l’efficientamento di poteri decisionali e dei servizi caratterizzerà poi tutti i cambiamenti avvenuti negli ultimi 30 anni nel sistema sanitario. Sebbene con la riforma entrata in vigore all’inizio degli anni ‘90 vengano anche stabiliti a livello statale dei livelli essenziali di assistenza, (LEA) da garantire su tutto il territorio, che saranno poi ulteriormente aggiornati successivamente, le politiche fondamentali continueranno ad incentrarsi su una visione economicistica della sanità: la seguente principale riforma sanitaria, avvenuta nel 1999 con il “Decreto Bindi”, infatti, se da un lato tenta di rimarca l’importanza dei livelli essenziali e uniformi di assistenza su tutto il territorio, comunque, porta al rafforzamento del processo di regionalizzazione, definendo lo stesso sistema sanitario quale “complesso dei sistemi sanitari regionali”. Tale evoluzione trova ulteriore conferma nel 2001 attraverso la Riforma del Titolo V Cost., con l’ampliamento del ruolo e delle competenze delle autonomie locali nel settore, contribuendo dunque a generare sempre maggiori differenze nella qualità e nell’accesso dei servizi, gestiti quindi a livello locale, tra le diverse aree del Paese.

Volto dunque a incentivare un miglioramento delle prestazioni sanitarie e il contenimento dei costi, il percorso di “efficientamento manageriale” così delineatosi ha dimostrato portare con sé però anche la perdita di una visione complessiva del SSN, divenuta più burocratizzata, nonché di una logica di sistema diretta verso coesione sociale, inclusività e sviluppo innovativo.

Come conseguenza, tali riforme, che hanno condotto ad un distacco del sistema sanitario da quello sociale, ad oggi si sono nuovamente rivelate la causa di una sempre ulteriore differenziazione tra le prestazioni garantite nelle Regioni del Nord, economicamente avvantaggiate, e, del Sud, nonché, a causa della mancanza di adeguate riforme correttive della visione manageriale, delle difficoltà nell’accesso alle cure, inadeguate condizioni di lavoro del personale sanitario, e scarsa valorizzazione del settore, che, infatti, vede una percentuale di investimenti nello stesso rispetto al PIL, pari al  6,3%, inferiore rispetto alla media europea del 7,1%.

La celebrazione della nascita del SSN, ad oggi, quindi, si rivela importante poiché capace di evidenziare che il servizio pubblico, oltre che voler garantire servizi essenziali e alla portata di tutti, ha prodotto anche complicanze negative, e, allo stesso tempo, rimarcare la necessità di applicare i principi che dal 1978 permisero davvero di elevare il concetto di salute verso obiettivi raggiungibili da tutti i cittadini.

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